様式第14号(第11条関係)
製造所等の住所・氏名・名称・変更届出書
年　　月　　日
本部町・今帰仁村消防組合管理者　　殿

届出者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	電　話　　　　　　　　　	
	氏名	　	
設置場所	　	
製造所等の区分	　	設置許可年月日番号	年　　月　　日
第　　　　　　　　号	
変更年月日	　	
変更の理由	　	
変更の内容	変更前	　	
	変更後	　	
その他必要な事項	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
　備考　1　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　2　氏名の欄には、法人の場合は名称及び代表者氏名を記入すること。