様式第15号(第12条関係)
製造所等	休止
再開	届出書	

年　　月　　日

本部町・今帰仁村消防組合管理者　　殿

　　届出者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	電　話　　　　　　　　	
	氏名	　	
設置場所	　	
製造所等の区分	　	設置許可年月日番号	年　　月　　日
第　　　　　　　　号	
休止期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	再開年月日　　年　　月　　日	
休止の理由	　	
休止中の管理方法及び連絡先等	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
　備考　1　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　2　氏名の欄には、法人の場合は名称及び代表者氏名を記入すること。
　　　　3　製造所等を休止しようとする日又は再開しようとする日の7日前までに届け出ること。