様式第16号(第13条関係)
製造所等軽微変更届出書
年　　月　　日
本部町・今帰仁村消防組合管理者　　殿

届出者
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電　話　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	電　話　　　　　　　　　	
	氏名	　	
設置場所	　	
製造所等の区分	　	設置許可年月日番号	年　　月　　日
第　　　　　　　　　号	
変更の理由	　	
変更の内容	　	
工事期間	　　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
工事時間	　	
防火責任者	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
　備考　1　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　2　氏名の欄には、法人の場合は名称及び代表者氏名を記入すること。