様式第17号(第14条関係)
製造所等作業届出書

年　　月　　日
本部町・今帰仁村消防組合管理者　　殿

届出者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	電　話　　　　　　　　	
	氏名	　	
設置場所	　	
製造所等の区分	　	設置許可年月日番号	年　　月　　日
第　　　　　　　　　号	
作業の目的	　	
作業期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
作業時間	　	
作業責任者名	電　話　　　　　　　　　　	
作業の概要	　	
消火設備	　	
安全対策	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
　備考　1　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　2　氏名の欄には、法人の場合は名称及び代表者氏名を記入すること。
　　　　3　この届出書は、作業を開始する3日までに届け出ること。