様式第18号(第15条関係)
危険物製造所等災害発生届出書

年　　月　　日

本部町・今帰仁村消防組合管理者　　殿

届出者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	電　話　　　　　　　　　　	
	氏名	　	
設置場所	　	
災害発生場所	　	
製造所等の区分	　	設置許可年月日番号	年　　月　　日
第　　　　　　　　　号	
危険物の類、品名及び最大数量	　	指定数量の倍数	倍	
災害発生年月日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分頃	
災害発生の概要	　	
災害発生の原因	　　　　　　　　	
処置状況	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
　備考　1　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　2　氏名の欄には、法人の場合は名称及び代表者氏名を記入すること。
　　　　3　災害内容及び資料等を添付すること。