様式第20号(第17条関係)
危険物製造所等申請取下届出書

年　　月　　日

本部町・今帰仁村消防組合管理者　　殿

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
設置場所	　	
製造所等の別	　	製造所等の区分	　	
設置許可年月日番号	年　　　　月　　　　日　　第　　　　　号	
変更許可年月日番号	年　　　　月　　　　日　　第　　　　　号	
仮使用承認年月日番号	年　　　　月　　　　日　　第　　　　　号	
取下げ理由	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　1　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　2　氏名の欄には、法人の場合は名称及び代表者氏名を記入すること。